Приложение к Решению от 22.04.2010 г № 58

                                               Главе МО "Ахтубинский район"
___________________________________________________________________________
                     (инициалы и фамилия главы района)
от ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________

                                 Заявление
    В соответствии с Законом Астраханской области от ___________ N ________
прошу  установить мне пенсию за выслугу лет (возобновить мне выплату пенсии
за  выслугу  лет)  к  назначенной  в  соответствии с Федеральным законом "О
трудовых  пенсиях в Российской Федерации" (или Законом Российской Федерации
"О занятости населения в Российской Федерации") трудовой пенсии
__________________________________________________________________
                               (вид пенсии)
    Трудовую пенсию получаю в _____________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование органа, производящего выплату)
    При   замещении   государственной   должности   Российской   Федерации,
государственной   должности   субъекта   Российской   Федерации,   выборной
муниципальной    должности,   должности   федеральной   службы,   должности
гражданской   службы   субъекта   Российской  Федерации  или  муниципальной
должности  муниципальной  службы,  или при назначении мне пенсии за выслугу
лет,   или  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или  при  установлении
дополнительного  пожизненного  ежемесячного  материального обеспечения, или
при  установлении  в  соответствии  с  законодательством  другого  субъекта
Российской  Федерации  ежемесячной  доплаты  к  трудовой  пенсии обязуюсь в
5-дневный  срок  письменно сообщить об этом в комиссию по назначению пенсии
за выслугу лет МО "Ахтубинский район".
    "___" __________ 200 ___ года
___________________________________________________________________________
                  (подпись, фамилия, инициалы заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 200 ___ года
Место для печати
__________________________________________________________________
          (должность, подпись и Ф.И.О. работника кадровой службы,
специалиста по кадровой работе), уполномоченного регистрировать заявления)