Приложение к Постановлению от 27.01.2004 г № 3/12 Правила
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
гор._______________ "___"____________ г.
Астраханский областной территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в лице_________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд,
и ______________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующий на основании лицензии__________ от__________________,
выданной________________________________________________________,
в лице _________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем
Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования населения на территории Астраханской области,
утвержденными постановлением Губернатора Астраханской области
(далее - Правила), заключили договор о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности Сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства финансировать
обязательное медицинское страхование, проводимое Страховщиком, в
объеме финансовых средств по заключенным Страховщиком договорам
обязательного медицинского страхования граждан.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан
перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с
утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами до
____числа каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда.
Финансовые средства перечисляются Фондом на застрахованных
лиц Страховщику при подтверждении страхователем уплаты единого
социального налога (взноса) или иных налогов в частях,
зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан за
предыдущий месяц.
При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение
10 дней со дня получения информации о неуплате единого
социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход
для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в
Фонд, и в течение 10 дней с установленного для органов
исполнительной власти субъекта Российской Федерации и органов
местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые
средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет
собственных источников в течение одного месяца. По истечении
этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь
застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств
обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ____ числа
месяца, предшествующего расчетному, и составляет ____ % стоимости
медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования Фонд рассматривает вопрос о возможности
предоставления ему субвенции в течение 10 дней после получения от
Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных
подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд
возмещает Страховщику до ___% недостающих средств.
(пункт в ред. Постановления Администрации Астраханской области
от 25.03.2004 N 5/46)
4. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные
подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского
страхования и в течение 10 дней доводит их до сведения
Страховщика.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские
услуги, входящие в Территориальную программу обязательного
медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не
позднее 10 дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования,
по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего законодательства,
территориальных Правил обязательного медицинского страхования
граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных
документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
Территориальной программой обязательного медицинского
страхования.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и
качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые
проверки проводятся в соответствии с графиком проверок,
согласованным с органом управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации.
11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи в размере __%
полученных средств;
- запасной резерв в размере ____% полученных средств, но не
более десятидневного запаса средств на оплату медицинской помощи;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий в
размер ___% полученных средств, но не более четырнадцатидневного
запаса;
- средства на ведение дела в размере ___% полученных средств;
- фонд оплаты труда в размере до _ % средств на ведение дела.
Формирование запасного резерва производится при наличии
свободных средств после оплаты представленных лечебными
учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки с
анализом всей первичной документации проводятся по мере
необходимости, но не реже одного раза в год.
13. Информация о застрахованных лицах по каждому предприятию
(для работающего населения) по каждому району г. Астрахани и
Астраханской области (для неработающего населения) представляется
в Фонд до 5 числа каждого месяца на магнитных или бумажных
носителях в порядке, определенном в приложении 6 к Правилам
обязательного медицинского страхования, и в соответствии со
структурой, указанной в приложении 4 к Правилам обязательного
медицинского страхования. Данная информация является
неотъемлемой частью настоящего договора вместе со справками о
половозрастном составе застрахованного контингента, скрепленными
печатью и подписью Страховщика. Представление соответствующей
условиям настоящего договора информации является основанием для
финансирования Страховщика.
Фонд обязан корректировать списки застрахованных, поданные
СМО согласно данным управления ЗАГСа, департамента труда и
социального развития Астраханской области, департамента
федеральной государственной занятости населения по Астраханской
области, отделения Пенсионного фонда РФ, управления внутренних
дел Астраханской области.
Страховщик представляет Фонду сведения об использовании
средств ОМС по утвержденным в установленном порядке отчетным
формам.
14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
договор обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в
рамках обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
16. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не
определяется.
17. Окончательный расчет по закончившемуся договору
производится не позднее десяти дней после его окончания.
II. Ответственность Сторон
18. За каждый день необоснованной просрочки предоставления
Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 4
настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере
0.05% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает
Фонд от уплаты требуемой суммы и средств.
19. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего договора
(пункты 4, 5, 6), Фонд уплачивает Страховщику неустойку в размере
2 МРОТ за каждый день просрочки по каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда необоснованности
получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает
Фонду штраф в размере 110% выданной субвенции.
21. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных
средств, штраф в размере 100% объема перерасходованных средств.
22. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 13 настоящего договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в размере 10 МРОТ текущего месяца за каждый
день просрочки представления соответствующего документа.
23. В случае недостоверности представляемых Страховщиком
данных о числе застрахованных Фонд обязан при текущем
финансировании удержать необоснованно полученные суммы,
исчисленные исходя из количества приписанных застрахованных в
каждом месяце и месячного среднедушевого норматива,
действовавшего на момент совершения нарушения, а также пеню в
размере 10% от необоснованно полученной Страховщиком суммы.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные и полученные суммы из собственных
средств.
III. Срок действия договора и порядок его прекращения
25. Срок действия настоящего договора с _____ по _____.
26. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
27. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до
предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
28. При выявлении случаев нарушения Страховщиком расходования
средств ОМС, в том числе нецелевого и нерационального их
использования, Фонд вправе в одностороннем порядке расторгнуть
настоящий договор и одновременно обратиться в орган, выдавший
лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством
о временном приостановлении действия последней.
29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по
настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
30. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
V. Юридические адреса Сторон
Страховщик:__________________________________________________
_________________________________________________________________
Фонд:________________________________________________________
_________________________________________________________________
Страховщик: Фонд:
М.П. М.П.
"___"_________20___г. "___"_________20___г.