Приложение к Постановлению от 22.02.2008 г № 67-П Правила
В управление (отдел) министерства
социального развития и труда по
__________________________ району
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес ___________________________
паспорт N ______ серия __________
выдан ___________________________
(наим. органа, выдавшего паспорт)
гражданство _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас назначить мне субсидию на оплату жилищно-коммунальных услуг.
Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства.
| N N |
Ф.И.О.
всех членов
семьи |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Место
работы,
учебы |
Размер
дохода,
пенсии,
стипендии |
Размер
пособия и
комп.
выплат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. Наименование организации, заверившей состав семьи
"___" ______________ 20 ___ г. ______________________________
подпись руководителя
Прилагаю документы о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи
за ________ месяцев года и другие документы, необходимые для назначения
субсидии, в количестве ___________ экз.
В случае наступления событий, которые влекут за собой уменьшение
размера субсидии либо прекращение права на получение субсидии, обязуюсь в
течение одного месяца сообщить о них. Предупрежден об ответственности за
представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Согласен на представление информации о моем месте жительства
организациям-предприятиям различных форм собственности, поставляющим
жилищно-коммунальные услуги, а также осуществляющим взаиморасчеты между
поставщиками, управляющими компаниями и населением в сфере
жилищно-коммунальных услуг.
"___" ______________ 20 ___ г. ______________________________
подпись заявителя
Документы приняты "___" ___________ 20 ___ г. _________________________
подпись лица, принявшего документы