Приказ от 05.03.2008 г №№ 58ПР, 23-1
О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда ОМС от 29.12.2005 N 457/177
В целях реализации Постановлений Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N 245-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П", от 05.09.2007 N 389-П "О внесении изменения в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N 423-П", а также в целях совершенствования контроля качества при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельной категории граждан приказываем:
1.Внести в Приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 N 457/177 "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области" следующие изменения:
1.1.В приложении 1 "Методика оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (вневедомственный контроль):
1.1.1.Абзац 2 изложить в новой редакции:
"Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются страховые медицинские организации, территориальный фонд ОМС (в случае выполнения функций страховщика), а также страхователи, исполнительные органы Фонда социального страхования РФ, министерство здравоохранения Астраханской области, профессиональные медицинские организации и общества защиты прав потребителей".
1.1.2.Перечень нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению (организации), работающему в системе ОМС, раздела 3 изложить в новой редакции:
N п/п | Формулировка дефекта | Размер недоплаты и финансовых санкций |
1. | Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов | |
1.1. | Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, в том числе приобретение за их счет медикаментов, инструментария, перевязочного материала, необходимых для оказания медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС | - 50% стоимости медицинских услуг и возмещение пациенту расходов в размере 100% затрат |
1.2. 1.2.1. 1.2.2. | Необоснованный отказ в предоставлении пациенту медицинских услуг (осмотр, направление на консультацию, госпитализацию, проведение диагностических исследований), предусмотренных Программой госгарантий и лицензией медицинского учреждения: - не повлекший ухудшения состояния здоровья; - повлекший ухудшение состояния здоровья | - 50% стоимости медицинских услуг - 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента (в том числе в других ЛПУ) по восстановлению здоровья, утраченных функций, купированию осложнений |
1.3. | Нарушение права пациента (или доверенного лица) на: - получение информации о состоянии его здоровья; - информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него; - непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получение консультации по ней у других специалистов; - организацию консультации или консилиума в рамках страхового случая | - 25% стоимости медицинских услуг |
2. | Нарушение условий оказания медицинской помощи | |
2.1. | Лечение заболеваний, медицинские вмешательства, предоставление стационарных и амбулаторно- поликлинических услуг, не предусмотренных лицензиями ЛПУ | - 100% стоимости медицинских услуг |
2.2. 2.2.1. 2.2.2. | Необоснованная (без абсолютных и относительных показаний) госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана: - в амбулаторно-поликлинических условиях; - в стационарозамещающих условиях | - 100% стоимости случая госпитализации - 50% стоимости случая госпитализации |
3. | Ненадлежащее оказание медицинской помощи | |
3.1. 3.1.1. 3.1.2. | Нарушение преемственности различных этапов оказания медицинской помощи, в т.ч. отсутствие направления на: - консультацию врачей-специалистов диагностических и лечебных служб консультативных поликлиник; - плановую госпитализацию в случаях, предусмотренных Программой госгарантий | - 100% стоимости медицинских услуг - 50% стоимости случая госпитализации |
3.2. | Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту лечебно-диагностических мероприятий, не повлекшее ухудшения состояния здоровья, развития осложнений и новых патологических состояний | - 25% стоимости медицинских услуг |
3.3. 3.3.1. 3.3.2. | Ненадлежащее оказание амбулаторно- поликлинической медицинской помощи, приведшее к: - госпитализации в стационар; - повторному обращению на прием в амбулаторно-поликлиническое учреждение | - 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента до восстановления здоровья, утраченных функций, купирования осложнений. - 50% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента (в том числе в других ЛПУ) до восстановления здоровья, утраченных функций, купирования осложнений |
3.4. | Ненадлежащее оказание медицинской помощи в условиях стационара, приведшее к: - повторной госпитализации | - 100% стоимости медицинских услуг, приведших к повторному оказанию медицинской помощи |
3.5. 3.5.1. 3.5.2. 3.5.3. 3.5.4. 3.5.5. | Действия медицинского персонала (невыполнение или несвоевременное выполнение необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий; преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий; неверная трактовка результатов клинико-лабораторных и иных методов исследований), оказавшие реальное влияние на ухудшение состояние пациента и тем самым повлиявшие на: - развитие осложнения; - развитие нового патологического состояния; - увеличение срока лечения, предусмотренного стандартами, более чем на 30%; - инвалидизацию; - преждевременную смерть | - 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента до восстановления здоровья, утраченных функций, купирования осложнений. - 100% стоимости медицинских услуги 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента до восстановления здоровья, утраченных функций. - 200% стоимости медицинских услуг - 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента до установления ограничения способности к трудовой деятельности на МСЭК - 200% стоимости медицинских услуг |
3.6. | Выполнение лечебных и (или) диагностических мероприятий, не предусмотренных стандартами медицинской помощи (протоколами ведения больных, медико- экономическими стандартами), а также при отсутствии клинических показаний для проведения данных лечебных и (или) диагностических мероприятий, не повлекших причинение вреда здоровью пациента и увеличение сроков лечения | - 25% стоимости медицинских услуг |
3.7. | Уменьшение срока лечения, необоснованное прекращение лечения при недостижении клинического эффекта (кроме документально оформленных отказов пациентов или их доверенных лиц) | - 50% стоимости медицинских услуг |
4. | Нанесение экономического ущерба страховщику | |
4.1. | Включение в реестр невыполненных медицинских услуг (или услуг, не подтвержденных записями в первичной медицинской документации) | - 125% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг |
4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. | Включение в реестр по одному страховому случаю двух и более однотипных (одного вида) медицинских услуг (дублирование медицинских услуг), а также включение в реестр медицинских услуг, оказанных пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или при оказании стационарозамещающей помощи); - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (и наоборот); - в дневном стационаре после лечения в круглосуточном стационаре (за исключением провизорной госпитализации) | - 100% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг - 100% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг - 100% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг |
4.3. | Госпитализация в непрофильное отделение | - 50% стоимости медицинских услуг |
4.4. | Несоответствие представленных в реестре сведений о застрахованных и оказанных услугах (по виду услуг, профилю медицинской помощи, тарифу, коду диагноза по МКБ-10, категории населения и другие нарушения) с данными первичной медицинской документации, завышающие стоимость медицинских услуг | - размер необоснованно выставленной к оплате суммы |
4.5. | Включение в реестр медицинских услуг, не предусмотренных Программой госгарантий | - 100% стоимости медицинских услуг |
5. | Нарушения, выявленные при проведении первичного экспертного контроля реестров счетов | |
5.1. | Несоответствия данных в реестрах счетов по виду, профилю, коду услуги, коду диагноза по МКБ-10, тарифу, категории населения и другие несоответствия требованиям, предъявляемым к оформлению реестров счетов, затрудняющие идентификацию пациента | - 100% стоимости медицинских услуг |
5.2. | Включение в реестр по одному страховому случаю двух и более однотипных (одного вида) амбулаторных услуг в один день (за исключением отдельных случаев посещения стоматолога, определенных порядком представления к оплате медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС, на территории АО) | - 100% стоимости медицинских услуг |
6. | Нарушения, связанные с оказанием дополнительной лекарственной помощи отдельной категории граждан, имеющих право на государственную социальную помощь | |
6.1. | Необоснованная (при отсутствии показаний) выписка рецепта | - 300% стоимости посещения |
6.2. | Отсутствие в амбулаторной карте записи о выписке рецепта | - 300% стоимости посещения |
6.3. | Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи об осмотре пациента при наличии записи о выписке рецепта | - 100% стоимости посещения |
6.4. | Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записей (жалобы, данные осмотра, диагноз), обосновывающих выписку лекарственного средства при наличии записи о выписке рецепта | - 100% стоимости посещения |
6.5. | Выписка ЛС в количестве, превышающем необходимое на курс лечения в два раза и более между посещениями врача | - 300% стоимости посещения |
6.6. | Одновременная выписка ЛС, являющихся по фарм. действию синонимами или аналогами | - 100% стоимости посещения |
6.7. | Одновременная выписка ЛС, являющихся по фарм. действию антагонистами | - 200% стоимости посещения |
6.8. | Выписка "специфических" ЛС (при отсутствии в штате ЛПУ специалиста) без заключения ВК ЛПУ | - 100% стоимости посещения |
6.9. | Выписка ЛС в количестве, превышающем допустимое без ВК ЛПУ | - 100% стоимости посещения |
6.10. | Выписка ЛС пациенту при наличии противопоказаний (по возрасту, диагнозу и др. причинам) | - 200% стоимости посещения |
6.11. | Выписка пациенту ЛС без проведения необходимых, в соответствии со стандартами медицинской помощи, дополнительных методов обследования | - 100% стоимости посещения |
6.12. | Выписка ЛС пациенту в период его нахождения на стационарном лечении | - 200% стоимости посещения, с обязательной экспертизой случая госпитализации |
6.13. | Отсутствие в записи врача о выписке рецепта способа применения ЛС (разовая, суточная доза, способ введения) | - 50% стоимости посещения |
6.14. | Нарушение утвержденного порядка оформления медицинской карты амбулаторного больного (отсутствие СНИЛСа, кода льготы, серии и номера полиса ОМС и др.) | - 5% стоимости посещений, подлежащих экспертизе |
6.15. | Несоответствие дат выписки, номера рецепта, наименования ЛС, дозировки, общего количества выписанного ЛС в рецепте и в амбулаторной карте | - 50% стоимости посещения |
6.16. | Выписка ЛС гражданам, не входящим в Регистр | - 200% стоимости посещения |
6.17 | Отсутствие заключения ВК при назначении ЛС по торговому наименованию | - 50% стоимости посещения |
6.18. | Выписка ЛС, не входящего в территориальный перечень ЛС для обеспечения льготной категории граждан | - 200% стоимости посещения |
7. | Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы: | |
7.1. | Отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг | - 100% стоимости медицинских услуг, не представленных на экспертизу |
7.2. | Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие оценке качества медицинской помощи, а также невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи | - 5% стоимости медицинских услуг |
7.3. | Отказ администрации медицинского учреждения (организации) в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении медицинской, статистической или финансовой документации | - 100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе |
1.2.В приложении 5 "Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи":
1.2.1.Второй абзац раздела 2 изложить в новой редакции:
"Участниками медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, являются:
- органы управления здравоохранением;
- Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
- страховые медицинские организации;
- лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.".
1.2.2.Раздел 8 исключить.
2.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области Ливинсона И.А. и заместителя исполнительного директора Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования по организации ОМС Черныха А.А.
Министр здравоохранения
Астраханской области
В.Г.АКИШКИН
Исполнительный директор
АОТФОМС
А.Г.ЦИХ