Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205

                                 Реестр N
счета от      N        по оплате стационарной медицинской помощи, оказанной
                                                             код      01917
в _____________________________________________________      ОКПО       321
              гражданам, застрахованным
на территории: _____________________________________________ код территории
                    за период            с            по

Ф.И.О. пациента Ф.И.О. одного из родителей	Серия и номер полиса	Наименование СМО (филиала ТФОМС)	Серия и номер паспорта	Дата рождения	Пол	Домашний адрес, место работы	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Количество койкодней	Наименование медуслуги/Код медуслуги	Код МКБ /Диагноз	Исход лечения	Код вида м/помощи	Порядок расчета	Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Всего
Сумма прописью
Главный врач
М.П. Главный бухгалтер

--------------------------------
15 <*> - Порядок расчета отображает расчет, проведенный по формуле:

Т x Д x К1 x К2,
где Т - тариф, принятый для расчета,
Д - количество дней расчетных,
К1 - коэффициент индексации по экстренным показаниям,
К2 - коэффициент индексации за работу в пустынных и безводных местностях в случае неприменяемости коэффициентов, в формуле заменяется на 1
Например - 468.8 x 17.3 x 1 x 1.09