Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205

                                 Реестр N
                                      по оплате амбулаторно-поликлинической
                   счета от      N      медицинской помощи, оказанной
в _______________________________________________________ код ОКПО 01917321
               гражданам, застрахованным на                    код
               территории: _____________________________________ территории
                           за период     с          по

Ф.И.О. пациента Ф.И.О. одного из родителей	Серия и номер полиса	Наименование СМО (филиала ТФОМС)	Серия и номер паспорта	Дата рождения	Пол	Домашний адрес, место работы	Дата посещения	Количество посещений	Наименование медуслуги/Код медуслуги	Код МКБ /Диагноз	Исход лечения	Код вида м/помощи	Тариф Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	15

Всего
Сумма прописью
Главный врач
М.П. Главный бухгалтер

--------------------------------
15 <*> - Порядок расчета отображает расчет, проведенный по формуле:

Т x К2,
где Т - тариф, принятый для расчета,
К2 - коэффициент индексации за работу в пустынных и безводных местностях в случае неприменяемости коэффициента, в формуле заменяется на 1
Например - 85.3 x 1.09