Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205
РЕЕСТР N ___________
к счету от "__" ______ 200 __ г. N _____ по оплате стационарной медицинской
помощи, оказанной в _______________________________________________________
наименование ЛПУ и подразделения гражданам, застрахованным ________________
___________________________________________________________________________
наименование страховщика
за период с "___" __________ 200 ____ г. по "___" _________ 200 ___ г.
Имя файла: _________. DBF. Размер: ________ байт. Число записей:_________
|
N
п/п |
Код
медицинской
услуги |
Наименование
медицинской
услуги |
Кол-во
случаев
госпитализации |
Уровень
оказания
медицинской
помощи |
Тариф
(руб.) |
Коэффициент
индексации
тарифа |
Количество
койкодней
(принятое
для
расчета) |
Количество
койкодней
(фактическое) |
Стоимость
(руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по ____________________________ району ______________________________
ИТОГО по ____________________________ району ______________________________
код района
ВСЕГО
ВСЕГО с учетом индексации ________________________________________________
сумма прописью
Главный врач ЛПУ подпись
Место
печати Главный бухгалтер ЛПУ подпись