Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205
ВЕДОМОСТЬ ОТКАЗОВ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
(дефектная ведомость)
к Акту N ______________ медико-экономической экспертизы медицинских услуг,
оказанных в _______________________________________________________________
наименование ЛПУ
за период с "____" ____________ 200 ___ г. по "____" ____________ 200 __ г.
|
N |
N_PP |
Реестр |
Серия
полиса |
Номер
полиса |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Сумма,
отклоненная от
оплаты |
Код
ошибки |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общая сумма, отклоненная от оплаты
___________________________________________________________________________
Представитель
ТФОМС _____________________ _______________________ _______________________
должность Ф.И.О. подпись