Приложение к Приказу от 22.12.2008 г №№ 631ПР, 205 Акт
Акт № _________ медико-экономической экспертизы файлов-реестров к счетам, представленным к оплате за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам
| Номер и дата счета |
Предъявлено по счету, руб. |
Отдефектовано по счету,
руб. |
|
|
|
В случае наличия отбракованных записей база данных с дефектными записями
прилагается в электронном и бумажном формате с указанием причин отказа.
Представитель ЛПУ: ______________________________________________________
должность подпись ФИО
Представитель ТФОМС: ______________________________________________________
должность подпись ФИО
Представитель ТФОМС: ______________________________________________________
должность подпись ФИО
Представитель ТФОМС: ______________________________________________________
должность подпись ФИО
"____" _____________ 200 ___ г.
___________________________________________________________________________
| Номер и дата счета |
Сумма по
счету,
руб. |
Отдефектовано
мо результатам
МЭК, руб. |
Отдефектовано
по результатам
МЭЭ, руб. |
Принято к
оплате по
счету, руб. |
|
|
|
|
|