Приложение к Приказу от 20.03.2009 г №№ 144ПР, 53

ПОЛИКЛИНИКА ______________
            (название ЛПУ)
                            Уважаемый пациент!
    Территориальный  фонд  обязательного  медицинского страхования в рамках
мониторинга   состояния   и   эффективности   функционирования  медицинских
учреждений  в  системе  ОМС просит Вас дать ответы на нижеследующие вопросы
(нужное подчеркнуть).
1. Ваш пол:
    1 - мужской; 2 - женский,
2. Ваш возраст:
    0 - 17 (включительно);
    для женщин - 18 - 55, старше 55;
    для мужчин - 18 - 60, старше 60.
3. Род занятий:
    работающий; неработающий;
4. Удовлетворены ли Вы в целом медицинским обслуживанием в поликлинике?
    1 - да; 2 - нет; 3 - затрудняюсь ответить.
5. Приходилось ли Вам платить за обследование в поликлинике?
    1 - да; 2 - нет; 3 - затрудняюсь ответить.
6. Сколько Вам приходилось ожидать приема врача в поликлинике?
    1 - менее 30 минут; 2 - более 30 минут.
7. Сколько Вам приходилось ожидать посещения врача на дому?
    1 - менее 2 часов с момента назначения времени обслуживания вызова;
    2 - более 2 часов с момента назначения времени обслуживания вызова.
8. Оцените  по  шестибалльной  шкале  отдельные  характеристики состояния и
эффективности работы  Вашей  поликлиники,  поставив  любой  знак  в  каждой
строке,  в  соответствии   с   баллом   (1 - самая низкая оценка, 5 - самая
высокая, 6 - затрудняюсь ответить)

	Как Вы оцениваете:	1	2	3	4	5	6
1	Санитарное состояние помещений поликлиники
2	Доступность и своевременность проведения обследования
3	Работу Вашего участкового врача
4	Работу узких специалистов
5	Отношение среднего медицинского персонала к пациентам
6	Качество медицинского обслуживания на дому

Благодарим Вас за ответы и желаем крепкого здоровья!
Дата заполнения анкеты "___" ______________ 200 ___ г.