Приложение к Приказу от 20.03.2009 г №№ 144ПР, 53
СТАЦИОНАР ________________
(название ЛПУ)
Уважаемый пациент!
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в рамках
мониторинга состояния и эффективности функционирования медицинских
учреждений в системе ОМС просит Вас дать ответы на нижеследующие вопросы
(нужное подчеркнуть).
1. Ваш пол:
1 - мужской; 2 - женский.
2. Ваш возраст:
0 - 17 (включительно);
для женщин - 18 - 55, старше 55;
для мужчин - 18 - 60, старше 60.
3. Род занятий:
работающий; неработающий.
4. Удовлетворены ли Вы в целом медицинским обслуживанием в стационаре?
1 - да; 2 - нет; 3 - затрудняюсь ответить.
5. Приходилось ли Вам приобретать за личные средства медикаменты или
предметы медицинского назначения во время лечения в стационаре?
1 - да; 2 - нет; 3 - затрудняюсь ответить.
6. Оцените по шестибалльной шкале отдельные характеристики состояния и
эффективности работы стационара, поставив любой знак в каждой строке, в
соответствии с баллом (1 - самая низкая оценка, 5 - самая высокая,
6 - затрудняюсь ответить):
|
Как Вы оцениваете: |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1 |
Условия пребывания (комфортность) в
стационаре |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
Санитарное состояние мест пребывания
пациентов в стационаре |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
Своевременность проведения обследования |
|
|
|
|
|
|
| 4 |
Обеспеченность медикаментами в стационаре |
|
|
|
|
|
|
| 5 |
Качество питания |
|
|
|
|
|
|
| 6 |
Работу Вашего лечащего врача |
|
|
|
|
|
|
| 7 |
Отношение среднего и младшего медицинского
персонала к пациентам |
|
|
|
|
|
|
Благодарим Вас за ответы и желаем крепкого здоровья!
Дата заполнения анкеты "___" _____________ 200 ___ г.