Приложение к Постановлению от 22.05.2009 г № 43

                                  СПРАВКА
                           О РОЖДЕНИИ N ________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения "____" _______________ г.
Место рождения ____________________________________________________________
Сведения о родителях:
отец ______________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
          гражданство, национальность (вносится по желанию отца)
мать ______________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
         гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
    Составлена запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым/умершего
на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть),
N _____________ "____" ____________ _________ г.
Место государственной регистрации рождения ________________________________
                                                (наименование органа ЗАГСа)
___________________________________________________________________________
Ребенок умер. Дата смерти "_____" ______________ ______ г.
                (заполняется в случае регистрации рождения
                 ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Дата выдачи "_____" ________________ ______ г.
М.П.
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния                   ────────────────────────────
                                                         (подпись)