Приложение к Приказу от 28.08.2009 г № 549-ПР/09/496ПР Перечень
ИНФОРМАЦИЯ
ПО МОНИТОРИНГУ ЦЕН И АССОРТИМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В СТАЦИОНАРНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
(ОРГАНИЗАЦИЯХ)
___________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения (организации), адрес
местонахождения)
по состоянию на "_____" __________________________ 200 ___ г.
(дата заполнения отчета)
| Международное
запатентованное
название
лекарственного
средства |
Торговое
название
лекарственного
средства
(с указанием
дозировки
и лекарственной
формы) |
Организация
производитель
лекарственного
средства |
Объем
израсходованных средств
на закупку
лекарственного
средства по
результатам
аукциона |
Цена одной
упаковки
лекарственного
средства по
результатам аукциона
(котировок) |
Организация поставщик
лекарственного
средства |
Серия
лекарственного
средства |
Средняя
цена одной
упаковки
лекарственного
средства по
международному
непатентованному
названию по
одной
дозировке и
одной
лекарственной форме |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Дополнительная информация:
Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: _________________
___________________________________________________________________________
Руководитель учреждения ____________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель ___________________ __________________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
_____________________________________
(телефон)
"_____" _________________ 200 ___ г.