Приложение к Приказу от 29.12.2009 г №№ 754ПР, 199 Положение


        Реестр N
счета    от    N       по оплате стационарной медицинской помощи, оказанной
                                                        код 01917
в _____________________________________________________ ОКПО 321
    гражданам, застрахованным
    на территории: ____________________             код территории
                    за период         с        по

Ф.И.О. пациента Ф.И.О. одного из родителей Серия и номер полиса Наименование СМО (филиала ТФОМС) Серия и номер паспорта Дата рождения Пол Домашний адрес, место работы Дата начала лечения Дата окончания лечения Количество койкодней Наименование мед. услуги/Код мед. услуги Код МКБ/ Диагноз Исход лечения Код вида м/помощи Порядок расчета Сумма к оплате
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

    Всего
    Сумма прописью
              Главный врач
    М.П       Главный бухгалтер
    --------------------------------

<*> - Порядок расчета отображает расчет, проведенный по формуле Т x Д x

К1 x К2, где Т - тариф, принятый для расчета, Д - количество дней расчетных, К1 - коэффициент индексации по экстренным показаниям, К2 - коэффициент индексации за работу в пустынных и безводных местностях в случае неприменяемости коэффициентов, в формуле заменяется на 1 Например - 468.8 x 17.3 x 1 x 1.09