Приложение к Приказу от 22.03.2010 г № 135-ПР
КАРТА
вызова бригады скорой медицинской помощи
отделения (пункта) скорой медицинской помощи
учреждения здравоохранения муниципального
образования Астраханской области N ________
Дата: _________________________
1. Время: получения вызова ____ выезда бригады ___ прибытия на вызов ______
причина задержки ___________ возвращение на место дислокации ______________
2. Адрес (место вызова) ___________________________________________________
3. Адрес проживания _______________________________________________________
4. Повод к вызову __________________________________ (острое заболевание,
обострение хронического заболевания, травма, отравления и др.) ____________
5. ФИО _________________________________ возраст ___________ пол __________
6. Жалобы: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Анамнез заболевания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие в анамнезе: ИБС, артериальной гипертонии, перенесенного острого
инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения,
бронхиальной астмы, онкозаболеваний, др. __________________________________
Аллергологический анамнез: ________________________________________________
8. Данные объективного обследования: Состояние: удовлетворительное,
средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое, агональное,
смерть.
Сознание: ясное, возбужденное, заторможенное, спутанное, галлюцинации,
сопор, отсутствие сознания.
Динамика угнетения сознания: постепенная утрата, резкая утрата.
Положение: активное, пассивное, вынужденное _______________________________
Шкала Глазго:
| реакция
открывания глаз |
спонтанно |
4 |
Двигательный
ответ |
на голос |
6 |
речевой
ответ |
ориентирован |
5 |
|
на голос |
3 |
|
отталкивает
раздражитель |
5 |
|
дезориентирован |
4 |
|
на боль |
2 |
|
сгибание
конечностей |
4 |
|
неразборчивая
речь |
3 |
|
не
открывает |
1 |
|
декортикационная ригидность |
3 |
|
нечленораздельные звуки |
2 |
|
|
|
|
децеребрационная ригидность |
2 |
|
отсутствует |
1 |
|
|
|
|
отсутствует |
1 |
|
|
|
|
| счет по шкале Глазго |
| использование средств, угнетающих ЦНС: да/нет |
| Время
осмотра |
ЧД |
ЧСС |
АД |
Температура тела |
Сатурация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Судороги: судорожная готовность, клонические, тонические,
клонико-тонические, фибрильные.
Зрачки: узкие, широкие, анизокория, реакция на свет (+) (-)
Менингеальные знаки: отсутствуют, с-м Кернига, с-м Брудзинского,
ригидность затылочных мышц.
Кожные покровы: теплые, холодные, влажные, повышенное потоотделение,
сухие.
Окраска кожи: физиологическая, бледная, бледная с серым оттенком,
цианотичная, акроцианоз, гиперемированная, иктеричная, мраморная,
гипостатические пятна, наличие сыпи да/нет ________________________________
Тургор: сохранен, снижен. Слизистые оболочки: _____________________________
Органы дыхания: Ритм дыхания: ритмичное, поверхностное, учащенное,
аритмичное, типа Куссмауля, типа Чейн-Стокса, агональное. Одышка: нет,
экспираторная, инспираторная, смешанная. Голос, кашель: голос осипший,
грубый лающий кашель, приступообразный, с выделением пенистой мокроты с
кровью.
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры ________________________
Перкуссия: звук легочный, укороченный, тупой, коробочный. Аускультация:
дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное, отсутствует. Хрипы:
отсутствуют, сухие, влажные, крепитирующие, разнокалиберные.
Границы сердца: в пределах нормы, расширены _______________________________
Тоны сердца: ясные, ритмичные, приглушены, глухие, не выслушиваются.
Запах изо рта: ацетона, сырой печени, аммиачный, алкоголя и др. ___________
Рвота _____________
Желудочно-кишечный тракт: Язык: чистый влажный, сухой, обложен ____________
Живот: мягкий, напряжен, безболезненный, болезненный ______________________
вздут, асцит, симптомы раздражения брюшины, перистальтика вялая,
отсутствует. Печень не увеличена, увеличена ______________, безболезненная,
болезненная. Селезенка: не увеличена, увеличена. Стул __________________
Диурез: норма, полиурия, олигурия, анурия. Окраска мочи ___________________
9. Травма: легкая, средняя, тяжелая, политравма (сочетанная,
множественная, комбинированная) ___________________________________________
Механизм травмы: (кататравма, ДТП: пешеход, водитель, пассажир,
термотравма, синдром длительного сдавления, огнестрельное ранение,
колото-резаные ранения и др.) _____________________________________________
10. Локальный статус ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Кровотечение: наружное, внутреннее ____________________________________
Величина кровопотери (мл) _________________________________________________
Малая 0.5 - 10%, Средняя 11 - 20%, Большая 21 - 40%, Массивная 41 - 70%,
Смертельная 70%
12. Проведенное обследование: ЭКГ _________________________________________
___________________________________________________________________________
Глюкотест __________________________ Другие _______________________________
Диагноз или ведущий патологический синдром(ы): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оказанная помощь на месте:
В/В _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В/М _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подкожно __________________________________________________________________
Оксигенотерапия: ____________ Остановка кровотечения (метод) ______________
Жгут: время наложения: ____________________ снятия: _______________________
Транспортная иммобилизация: _______________________________________________
Шейный воротник ___________________________________________________________
Промывание желудка (объем) ________________________________________________
Катетеризация мочевого пузыря _____________________________________________
Реанимационные мероприятия: начаты _______ закончены _______ ЛС ___________
___________________________________________________________________________
Интубация трахеи: _________________________ ИВЛ: __________________________
Катетеризация вены ________________________________________________________
Стартовый раствор ____________________________ объем ИТ ___________________
Дефибрилляция: ____________________________________________________________
Эффект оказания медицинской помощи: улучшение, без эффекта, ухудшение,
смерть в присутствии бригады, смерть до прибытия бригады, смерть в
машине СМП.
Оказанная помощь во время транспортировки: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Больной доставлен в ___________________________ время доставки ____________
Передан деж. врачу приемного отделения ЛПУ: Ф.И.О. ________ время _________
Состояние больного на момент передачи _____________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача ЛПУ _________________________________________________________
На медицинские вмешательства согласен. Подпись больного ___________________
Больной оставлен на месте. Отказ от госпитализации (подпись больного
или законного представителя) ______________
В доступной для меня форме разъяснены последствия, связанные с отказом от
госпитализации, которые могут представлять опасность для здоровья и жизни
(подпись больного или законного представителя) ____________________________
Израсходовано: (расходных материалов) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Бригада СМП: врач _____________ фельдшер ____________ водитель ____________
Подпись врача СМП _________________________________________________________
Сопроводительный лист бригады СМП
Ф.И.О. больного _________________ Возраст _____ Пол _____ Адрес ___________
Диагноз (ведущий патологический синдром (ы)) ______________________________
___________________________________________________________________________
Проведенные манипуляции ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное лечение _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояния на момент первичного осмотра _____________ Сознание _____________
ЧСС _______ ЧД __________ АД __________ С-м "белого пятна" ________________
Состояния на момент передачи больного в ЛПУ: сознание _____________________
ЧСС _______ ЧД __________ АД __________ С-м "белого пятна" ________________
Ф.И.О. врача __________________________________ Подпись ___________________
ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА
оценки качества оказания медицинской помощи
отделением (пунктом) скорой медицинской помощи
учреждений здравоохранения муниципальных
образований Астраханской области
(заполняется на врача отделения (пункта) скорой медицинской
помощи в конце каждого месяца по проведенному анализу Карт
вызовов)
Цель: Выявление врачебных ошибок; выяснение причин возникновения
ошибок; описание ошибок и возможных последствий; оформления обоснованного
заключения; рекомендации по предотвращению ошибок и их последствий.
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
N карт и даты вызова: _____________________________________________________
Проверено ____________ карт вызовов
Выявлено замечаний ________________________________________________________
| I. Организационные |
| 1. Небрежное оформление медицинской
документации (сокращение слов при
написании диагноза,
трудночитаемые записи) |
|
| 2. Отсутствие согласия больного
на проведение
лечебно-диагностических мероприятий |
|
| 3. Отсутствие записи об отказе
больного от предложенной
госпитализации |
|
| 4. Несоответствие рубрификации
диагноза по МКБХ |
|
| 5. Записи в Карте вызовов не
отражают тяжесть течения
заболевания, эффект от проводимой
неотложной терапии |
|
| 6. Отсутствие динамического
наблюдения во время оказания помощи
и транспортировки в ЛПУ |
|
| 7. Наличие объективных трудностей
обследования и лечения (зажатие
пострадавшего в а/м, погодные
условия и т.д.) |
|
| 8. Прочие |
|
| II. Тактические |
| 1. Несвоевременная госпитализация
больного |
|
| 2. Недооценка тяжести состояния
больного на догоспитальном этапе |
|
| 3. Несвоевременный перевод в
специализированное отделение,
лечебно-профилактическое учреждение |
|
| 4. Недооценка тяжести состояния
больного и несвоевременное начало
интенсивной терапии и
реанимационных мероприятий |
|
| 5. Прочие |
|
| III. Лечебно-диагностические |
| 1. Предварительный диагноз (синдром
(ы)) выставлен неверно |
|
| 2. Недооценка инструментальных
методов исследования после их
проведения (ЭКГ, глюкотест т.д.) |
|
| 3. Несвоевременное выполнение
диагностических мероприятий |
|
| 4. Диагностические исследования
проведены не в полном объеме |
|
| 5. Диагностические исследования
проведены необоснованно |
|
| 6. Не использована медицинская
аппаратура (ИВЛ, пульсоксиметр,
дефибриллятор и т.д.) |
|
| 7. Оказание помощи проводилось не
в соответствии с выставленным
диагнозом (стандартами) |
|
| 8. Несвоевременно начато оказание
медицинской помощи |
|
| 9. Оказание помощи проводилось не в
полном объеме |
|
| 10. Необоснованное назначение
лечебных мероприятий |
|
| 11. В назначениях не отражены
дозировки и кратность назначения
лекарственных препаратов |
|
| 12. Использование нерациональных
комбинаций лекарственных средств |
|
| 13. Прочие |
|
Графы заполняются отдельно по каждой из перечисленных причин.
Заведующий отделением (пунктом)
скорой медицинской помощи _________________________________________________
Анализ причин, приведших к нарушению качества оказания медицинской
помощи ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Меры, принятые в отношении конкретного врача, которые позволят
уменьшить вероятность повторения или избежать дальнейших нарушений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________