Приложение к Приказу от 30.06.2010 г № 80


(лицевая сторона временного разрешения)
A
B
C
D
E
F
ВРЕМЕННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

КОД _________ АН  244586

на  право  управления   самоходной    машиной
к удостоверению код ______ серия ______ N ___
Фамилия ______________________________________
Имя __________________________________________
Отчество _____________________________________
Дата, место рождения _________________________
______________________________________________
Выдано инспекцией гостехнадзора ______________
______________________________________________
"__" ______________ 20__ г. _____________ М.П.
(подпись)

Действительно на период практики

до "__" _______________ 20___ г.
Продлено до "__" _______________ 20___ г.
_______________________________________________
(должность
_______________________________________________
фамилия, подпись)
М.П.
(обратная сторона временного разрешения)
КАРТОЧКА УЧЕТА НАРУШЕНИЙ
Дата
нарушения
(изъятия
удостоверения
Дата
исполнения
(возврата
удостоверения)
N нагрудного
знака или
служебного
удостоверения
Вид
нарушения


    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
С исправлениями недействительно.