Приложение к Приказу от 30.06.2010 г № 81
АКТ
государственного технического осмотра группы машин
"____" _________________ 201 __ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции гостехнадзора, имя, отчество, фамилия)
совместно с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(имя, отчество, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ________________
_________________________________________________ единиц следующих машин:
(количество)
| N
п/п |
Наименование машины |
Государственный
регистрационный
знак |
Порядковый номер заводаизготовителя |
Наработка
в
мото-часах (км
пробега)
с начала
эксплуатации |
Год
выпуска |
Заключение
о
прохождении
гостехосмотра |
Номер талона
о
прохождении
гостехосмотра или
отметка об
его изъятии |
|
|
|
машины
(рамы) |
двигателя |
коробки
передач |
основного
ведущего
моста
(мостов) |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошли государственный технический осмотр ___________________ единиц машин.
(количество)
Не прошли государственный технический осмотр ________________ единиц машин,
(количество)
в том числе по причинам:
технической неисправности _________________________ единиц;
(количество)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической
документации ________________________________ единиц.
(количество)
2. Не представлено на государственный технический осмотр ___________ единиц
(количество)
машин:
| N
п/п |
Наименование
машины |
Государственный
регистрационный
знак |
Причины
непредставления на
государственный
технический осмотр |
Отметка о сдаче
талона о
прохождении
государственного технического
осмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия, организации
___________________________________________________________________________
(подпись, имя, отчество, фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)
___________________________________________________________________________
(подпись, имя, отчество, фамилия)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
___________________________________________________________________________
(подпись, имя, отчество, фамилия)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(подпись, имя, отчество, фамилия)
___________________________________________________________________________
(подпись, имя, отчество, фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве ____________________________ единиц
получил представитель предприятия, организации.
Получил:
___________________________________________________________________________
(подпись, имя, отчество, фамилия)