Приложение к Приказу от 02.09.2010 г № 106

В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
от ________________________________________________________________________
           (полное наименование юридического лица-собственника
___________________________________________________________________________
                     машины и его юридический адрес)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
                  (излагается суть просьбы и основание,
___________________________________________________________________________
                 указывается наименование машины, марка)
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Данные машины:
Год выпуска _______ Завод-изготовитель ____________________________________
Регистрационный знак ______________________________________________________
Зав. N машины (рамы) _______________________ Двигатель N __________________
Основной ведущий мост (мосты)
N __________________________ Коробка передач N ____________________________
Цвет _________________ Паспорт машины: серия ______________ N _____________
Оформление доверяется провести ____________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
   наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия,  номер,  кем,
                               когда выдан)
Подпись руки которого _______________________________________  удостоверяем
Руководитель предприятия ________________________________________ (фамилия)
Главный бухгалтер ______________________________________________  (фамилия)
          М.П.
"   " ______________ 2010 г.
     Отметка государственного инженера-инспектора  о   принятом    решении:
произвести постановку на учет машины ______________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак: тип ______________________
           код ______________ N ____________ серия ________________________
        2. Свидетельство о регистрации: серия ___________ N _______________
        3. Паспорт машины: серия ______________ N _________________________
        4. Иные документы _________________________________________________
" __ "_________________ 2010 г.  Подпись заявителя ________________________