Приложение к Приказу от 02.09.2010 г № 106

В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
                      Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________ Документ, удостоверяющий личность _________
             (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
              (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий _______________________________________________________________
                 (республика, край, область, район, населенный  пункт,
                      улица, дом, корпус, квартира)
Телефон ____________________
                            Сведения о машине
Регистрационный знак ______________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ___________________ Двигатель N ______________________
Основной ведущий мост (мосты)
N ____________________ Коробка передач N __________________________________
Цвет ____________________ Паспорт машины __________________________________
                                           (серия, номер, дата выдачи)
                        Представитель собственника
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Документ, удостоверяющий личность _____
               (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
Доверенность ______________________________________________________________
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении: __________
произвести постановку на учет машины ______________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак: тип ______________________
           код ______________ N ___________ серия _________________________
        2. Свидетельство о регистрации: серия _________ N _________________
        3. Паспорт машины: серия __________ N _____________________________
        4. Иные документы _________________________________________________
" __ " __________ 2010 г.            Подпись заявителя ____________________