Приложение к Приказу от 24.09.2010 г № 114

A

B

C

D

E

F

ВРЕМЕННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

КОД _________ АН 244586

на  право  управления   самоходной    машиной
к удостоверению код ______ серия ______ N ___
Фамилия ______________________________________
Имя __________________________________________
Отчество _____________________________________
Дата, место рождения _________________________
______________________________________________
Выдано инспекцией гостехнадзора ______________
______________________________________________
"__" ______________ 20__ г. _____________ М.П.
(подпись)

Действительно на период практики

до "__" _______________ 20___ г.
Продлено до "__" _______________ 20___ г.
_______________________________________________
(должность
_______________________________________________
фамилия, подпись)
М.П.

КАРТОЧКА УЧЕТА НАРУШЕНИЙ

Дата
нарушения
(изъятия
удостоверения

Дата
исполнения
(возврата
удостоверения)

N нагрудного
знака или
служебного
удостоверения

Вид
нарушения