Приложение к Приказу от 24.09.2010 г № 114
ПРОТОКОЛ
приема экзаменов на право управления самоходными машинами
от "__" _____________ 20__ г. N ________
___________________________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Экзаменатор ___________________________________________________________
(должность, фамилия, и.о.)
|
N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
экзаменуемого |
Число,
месяц,
год
рождения |
Категория
СМ |
Образовательное
учреждение |
Результаты экзаменов |
|
|
|
|
|
Теоретический |
Практический |
|
|
|
|
|
По
эксплуатации |
По безопасной
эксплуатации |
По ПДД |
|
|
|
|
|
|
Первично
или
повторно |
Сдал,
не
сдал |
Первично
или
повторно |
Сдал,
не
сдал |
Первично
или
повторно |
Сдал,
не
сдал |
Первично
или
повторно |
Сдал,
не
сдал |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Экзаменатор ______________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)