Приложение к Постановлению от 28.01.2005 г № 96-М Перечень

                        Администрация города Астрахани
                                  (символика)
                           Муниципальное учреждение
             "Специализированная инспекция экологического контроля
                                 г. Астрахани"
                                   ПРОТОКОЛ
                      ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
                              (физическое лицо)
от"___"______20____г. N____                     _____________________________
                                                (место составления протокола)
    В  порядке  осуществления  муниципального  экологического   контроля   на
территории г. Астрахани мною ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование органа муниципального
                              экологического контроля)
в присутствии:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность и место работы каждого присутствующего)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
составлен настоящий протокол о следующему____________________________________
_____________________________________________________________________________
(описание правонарушения: где, когда и при каких обстоятельствах оно
_____________________________________________________________________________
                       совершено, наименование
_____________________________________________________________________________
    муниципальных правовых актов с указанием статей и пунктов, требования
_____________________________________________________________________________
                           которых были нарушены;
_____________________________________________________________________________
                 иные необходимые для разрешения дела сведения)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Указанное нарушение совершено:_______________________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
Год, число и месяц рождения_________________Место рождения___________________
Состав семьи, количество иждивенцев__________________________________________
Домашний адрес_______________________________________________________________
Место работы, должность______________________________________________________
Средний размер заработной платы (или дохода)_________________________________
Документ, удостоверяющий личность____________________________________________