Приложение к Постановлению от 31.01.2005 г № 1/27
________________________________________________
(руководителю структурного подразделения
министерства социального развития и труда
Астраханской области с правами юридического
лица в муниципальном районе по месту жительства)
от ____________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________________
________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать государственную социальную помощь
_____________________
__________________________________________________________________
(причина)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи
за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи
заявления
| NN
п/п |
Фамилия, имя, отчество
всех членов семьи |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Место
работы,
учебы |
Доходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сообщаю о дополнительных доходах семьи: ______________________
(дача, огород,
__________________________________________________________________
подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль)
Прилагаю документы в количестве __________________ штук.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух
недель со дня наступления изменений сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной
информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки
представленных мной сведений не возражаю.
"__"__________200__год ________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты "__"__________200__год ________________________
(подпись)