Приложение к Постановлению от 31.01.2005 г № 1/27
АКТ
обследования материально-бытового положения
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________
3. Домашний адрес, телефон ___________________________________
__________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
4. Категория семьи ___________________________________________
5. Признаки учета ____________________________________________
6. Образование _______________________________________________
7. Место работы, должность ___________________________________
8. По какой причине не работает ______________________________
9. Стаж работы _______________________________________________
10. Вид и сумма дохода _______________________________________
11. Дополнительные доходы и собственность ____________________
(дача, огород,
__________________________________________________________________
подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль)
12. Группа инвалидности, дата переосвидетельствования ________
__________________________________________________________________
(наименование заболевания, шифр, причина)
13. Жилищно-коммунальные условия _____________________________
14. Частный или государственный сектор _______________________
15. Общая, жилая площадь и количество комнат _________________
16. Состоит ли семья на учете по предоставлению жилплощади ___
17. Когда и кем, в каком размере оказывалась помощь __________
18. Какие условия созданы для детей __________________________
__________________________________________________________________
(описать спальное место, уголок для занятий и игр)
19. Наличие у детей необходимых носильных вещей ______________
20. В чем нуждается семья ____________________________________
21. Взаимоотношения между членами семьи ______________________
__________________________________________________________________
22. Отношение к детям ________________________________________
__________________________________________________________________
23. Состав семьи ______________________ человек
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АКТУ ОБСЛЕДОВАНИЯ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Члены комиссии:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
"___"________________ 200__год
С актом ознакомлен ___________________________________________
(подпись обследуемого заявителя, дата)
Состав семьи
| Фамилия,
имя,
отчество |
Степень
родства |
Дата
рождения |
Паспортные
данные |
Место
работы
(учебы,
дошк. зав.) |
Профессия
(должность) |
Стаж
работы |
Образование |
Вид и
сумма
дохода |
Заболевание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Среднедушевой доход семьи |