Приложение к Приказу от 01.12.2010 г № 134
Акт N ______
оценки технического состояния и определения остаточного
ресурса поднадзорных машин и оборудования
" ___ "________________ 20 ___ г __________________________
(населенный пункт)
Наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя заявителя _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование районного городского подразделения Гостехнадзора Иркутской
области ___________________________________________________________________
Должностное лицо, проводившее оценку тех. состояния и определение
остаточного ресурса машины (оборудования) _________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Результаты оценки технического состояния и определения остаточного
ресурса машин и оборудования:
| N
п/
п |
Наименование, марка
машин и
оборудования |
Год
выпуска |
Заводской
или инвентарный
номер |
Мощ.
(кВт) |
Наименование и
марка
диагностического
оборудования,
показатели
приборов |
Выявленные
нарушения
технического
состояния
машин
(оборудования) |
Остаточный
ресурс в %
от моторесурса
новой
машины |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный государственный инженер-инспектор ___________________ ___________
(Ф.И.О. полностью) (подпись)