Приложение к Постановлению от 22.12.2010 г № 10425 Административный регламент
Управление благоустройства и озеленения
администрации города Астрахани
Разрешение N __________ от "____" __________ 20 __ г.
на производство работ, связанных со вскрытием твердого покрытия улиц
и дорог, а также земляных работ в зеленых зонах на территории
муниципального образования "Город Астрахань"
Выдано: Управлением благоустройства и озеленения администрации города
Астрахани
Кому: _____________________________________________________________________
(наименование организации или Ф.И.О. физического лица,
получившего разрешение)
Адрес организации:
_________________________________________________ тел. ____________________
Виды работ, объем _________________________________________________________
(коммуникация, параметры и т.д.)
Место производства работ __________________________________________________
(участок от улицы (д. N) до улицы (д. N),
___________________________________________________________________________
сторона четная/нечетная)
Вскрывается:
Проезжая часть: вид покрытия _______________ Размеры и площадь ____________
Тротуар: вид покрытия _________________ Размеры и площадь _________________
Зеленая зона: _________________________ Размеры и площадь _________________
___________________________________________________________________________
(наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности, количество)
Сроки работ:
начало ___________________ 20 __ г. время ___________________
окончание ________________ 20 __ г. время ___________________
Организация движения: _____________________________________________________
(с закрытием движения транспорта, распоряжение администрации; ограничением
движения по полосам; для пешеходов - по пешеходным мостикам, специальным
дорожкам, отдельным леерным ограждением и т.д.)
Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
Работы производить в соответствии с Правилами производства работ, связанных
со вскрытием твердого покрытия, а также в зеленых зонах на территории
г. Астрахани, Инструкцией по ограждению мест производства работ в
условиях дорожного движения в городах, с соблюдением требований других
нормативных документов.
Дополнительные условия на производство работ: _____________________________
Приложение: 1) План вскрытия (восстановления) покрытия, бордюра, пешеходных
ограждений с указанием инженерных сетей, на которых производятся работы.
2) График производства работ.
3) Схемы (проект) организации движения при производстве работ,
согласованные с органами ГИБДД, в количестве ___________ листов.
Начальник управления
благоустройства и озеленения
администрации города Астрахани _______________ (Ф.И.О.)
М.П. (подпись)
Разрешение получил ________________________________________________________
(должность лица, ответственного за производство работ,
подпись, Ф.И.О.
Настоящее разрешение и схемы (проект) организации движения при
производстве работ (или их копии, заверенные подписью руководителя
предприятия и печатью) должны всегда находиться на месте производства работ
и предъявляться по первому требованию лицам, имеющим соответствующие
полномочия для контроля (инспекторам ДПС и дорожного надзора ГИБДД,
ответственным работникам коммунальной и дорожной служб администрации
района, владельцев инженерных сетей, расположенных в зоне работ).
Замечания (предписания) инспектирующих лиц: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________