Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 49


В  орган  опеки  и  попечительства
______________________________________
от ___________________________________
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: _________
______________________________________
______________________________________

Заявление
Прошу назначить попечителем (помощником) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о. дата рождения, степень родства)
проживающ _______ по адресу: Астраханская область, гор. (пос., село, дер. и
т.п.) ___________, улица (проспект, шоссе) _______________, дом N ________,
корпус ________, квартира N ______, комната N _________.
В связи с _____________________________________________________________
(основание назначения попечительства, справка и т.д.)
В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных":  Даю  свое согласие органу опеки и попечительства на
проверку  и  обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение
(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
"____" _______________ 20 __ года                   _______________________
(подпись)
Указать форму взаимодействия при предоставлении государственной услуги:
┌─┐
└─┘ - почтовым отправлением на адрес: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес, индекс)
┌─┐
└─┘ - по электронной почте ________________________________________________
(указать адрес электронной почты)
┌─┐
└─┘ - при личном обращении.
Дата принятия заявления и пакета документов "____" ______________ 20 ___ г.
___________________________ _______________ /_____________________________/
(Должность специалиста)      (подпись)          (Фамилия, инициалы)
М.П.