| п/п | Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), установленных приказом ФФОМС N 230 | Размер неоплаты или неполной оплаты | Размер штрафа |
| Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц |
| 1.1 | Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: |
| 1.1.1 | на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС); | - | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 1.1.2 | на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; | - | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 1.1.3 | нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. | - | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 1.2 | Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: |
| 1.2.1 | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; | - | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 1.2.2 | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; | Возмещение расходов на лечение по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 500% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 1.3 | Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: |
| 1.3.1 | не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; | - | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 1.3.2 | повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания. | Возмещение расходов на лечение застрахованного по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 500% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 1.4 | Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% возврат необоснованно затраченных средств застрахованным лицом |
| 1.5 | Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи. | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% возврат необоснованно затраченных средств застрахованным лицом |
| Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения |
| 2.1 | Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет. | - | 5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.2 | Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: |
| 2.2.1 | о режиме работы медицинской организации; | - | 5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.2.2 | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; | - | 5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.2.3 | о видах оказываемой медицинской помощи; | - | 5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.2.4 | о показателях доступности и качества медицинской помощи; | - | 5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.2.5 | о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; | - | 5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.2.6 | о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен. | - | 5% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.3 | Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. | - | 10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.4 | Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: |
| 2.4.1 | о режиме работы медицинской организации; | - | 10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.4.2 | об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; | - | 10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.4.3 | о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; | - | 10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.4.4 | о показателях доступности и качества медицинской помощи; | - | 10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.4.5 | о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; | - | 10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 2.4.6 | о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен. | - | 10% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи |
| 3.1 | Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). | - | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 3.2 | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: |
| 3.2.1 | не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица; | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.2.2 | приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); | 100% стоимости удлиненного периода лечения (из расчета тарифа на 1 койко- день профильного отделения (койки) и количества необоснованно проведенных койко- дней) | - |
| 3.2.3 | приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и возмещение расходов застрахованному на его лечение по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 3.2.4 | приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и возмещение застрахованному расходов на его лечение по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 200% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 3.2.5 | приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 500% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 3.3 | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших: |
| 3.3.1 | к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; | 100% размера необоснованно завышенной стоимости случая оказания медицинской помощи | - |
| 3.32 | к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и возмещение расходов застрахованному на его лечение по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 3.4 | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). | 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.5 | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). | Применяется только к случаю ненадлежащего оказания медицинской помощи, приведшему к повторному обоснованному обращению, в соответствии с выявленным кодом дефекта настоящего перечня | - |
| 3.6 | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к увеличению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. | 100% размера необоснованно завышенной стоимости случая оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного - возмещение расходов на его лечение по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания | - |
| 3.7 | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.8 | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. | 100% размера необоснованно завышенной стоимости | - |
| 3.9 | Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко- дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. | 100% размера необоснованно завышенной стоимости | - |
| 3.10 | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. | 100% размера за каждый случай оказания медицинской помощи, повторно представленный к оплате | - |
| 3.11 | Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). | 100% стоимости медицинских услуг и возмещение расходов на лечение застрахованного по поводу развития нового заболевания, его осложнения | 200% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 3.12 | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. | 20% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 3.13 | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. | - | 50% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 3.14 | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации |
| 4.1 | Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 50% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 4.2 | Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). | 20% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.3 | Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. | 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.4 | Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | 100% размера норматива фин. обеспечения ТП ОМС в расчете на 1 застрахованного в год |
| 4.5 | Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.6 | Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: |
| 4.6.1 | включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 4.6.2 | несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета; | 100% размера необоснованно завышенной стоимости | - |
| Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов |
| 5.1 | Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: |
| 5.1.1 | наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.2 | сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.3 | наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.4 | некорректное заполнение полей реестра счетов; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.5 | заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.1.6 | дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2 | Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: |
| 5.2.1 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.2 | введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.3 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.2.4 | наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 52.5 | включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3 | Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: |
| 5.3.1 | включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в ТП ОМС; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3.2 | предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.3.3 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.4 | Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: |
| 5.4.1 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.4.2 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.5 | Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: |
| 5.5.1 | включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.5.2 | предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.5.3 | предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.6 | Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7 | Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: |
| 5.7.1 | позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7.2 | дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7.3 | стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7.4 | стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС; | 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи | - |
| 5.7.5 | включение в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); | 100% размера необоснованно завышенной стоимости медицинской помощи 100% размера необоснованно завышенной стоимости медицинской помощи | - |
| 5.7.6 | включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. | 100% размера необоснованно завышенной стоимости медицинской помощи | - |