Приложение к Решению от 17.06.2011 г № 13
N регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной
группы ____________________________________________________________________
Сбор подписей проводится: _________________________________________________
(наименование муниципального образования)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного
референдума по вопросу (вопросам): ________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет на день
голосования дополнительно
день и месяц
рождения) |
Серия и номер
паспорта или
документа,
его
заменяющего |
Адрес места
жительства |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи серия и номер
___________________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи,
___________________________________________________________________________
наименование и код выдавшего его органа)
_________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)