Приложение к Постановлению от 24.06.2011 г № 5355

(Реквизиты организации)
                                       Заместителю мэра города по правовому
                                       обеспечению  -  начальнику правового
                                       управления администрации города
                                       С.В. Кутушеву
                                       от ________________________________,
                                                       (Ф.И.О.)
                                       проживающего (ей) по адресу:
                                       ____________________________________
                                        (действующего (ей) по доверенности)
                                       ____________________________________

                                  ЗАПРОС
    Прошу Вас выдать заверенную копию постановления N _____________________
от ______________ (распоряжения; выписку из постановления или распоряжения;
справку о месте работы и др.) "название документа" в связи с ... (чем?).
    Подпись                       Ф.И.О.                        дата
(Исполнитель
номер телефона)