Приложение к Выписке от 22.08.2011 г № 3-2-5 Рекомендация

                                                   В избирательную комиссию
                                                   Астраханской области
                                                   ________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление
    Даю согласие быть _____________________________________________________
                     (указать вид полномочий уполномоченного представителя)
избирательного объединения ________________________________________________
                              (наименование избирательного объединения)
    О себе сообщаю следующие сведения:
    дата рождения "_____" __________________ 19 ___ года,
                  (число)        (месяц)       (год)
    основное место работы или службы, занимаемая должность
___________________________________________________________________________
                      (в случае отсутствия основного
___________________________________________________________________________
                  места работы или службы - род занятий)
__________________________________________________________________________;
        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                         или муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________;
серия, номер и дата  выдачи паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт
гражданина
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    Контактный номер телефона ________________________.
    "____"______________ 20 ___ г. ____________ ______________________
                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)