Приложение к Постановлению от 28.04.2012 г № 3788 Образец

Образец оформления письменного заявления

                                       Начальнику    управления    контроля
                                       и   документооборота   администрации
                                       города Астрахани
                                       И.В. Колпиковой
                                       от ________________________________,
                                                      (Ф.И.О.)
                                       проживающего  (ей)  по адресу:
                                       ___________________________________,
                                       (действующего (ей) по доверенности):
                                       ____________________________________
                                       (номер контактного телефона):
                                       ____________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас выдать заверенную копию постановления (распоряжения;  выписку
из постановления или распоряжения; справку и др.) от ____________ N _______
"название документа" в связи с ... (чем?).
  Подпись                     Ф.И.О.                           Дата
оборотная сторона заявления
                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
    Я, ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Серия, номер __________________ Выдан _____________________________________
                                                  (кем и когда выдан)
Проживающий (ая) по адресу ________________________________________________
даю  свое  согласие  управлению  контроля  и документооборота администрации
города    Астрахани   (юридический   адрес:   414000,   г.  Астрахань,  ул.
Чернышевского,  д. 6)  на   распространение   (в   том  числе  передачу)  с
использованием  средств автоматизации и/или без использования таких средств
моих персональных данных
в _________________________________________________________________________
(источник - третье лицо, которому могут быть переданы персональные данные)
___________________________________________________________________________
а   также   на   систематизацию,   накопление,   хранение,   использование,
обезличивание,  блокирование,  уничтожение  с использованием автоматических
средств  и/или  без  использования  таких  средств  полученных персональных
данных.
Обработка персональных данных осуществляется с целью ______________________
___________________________________________________________________________
Согласие действует на период выполнения вышеуказанной муниципальной  услуги
и   период   дальнейшего   хранения  документов  на  срок,  предусмотренный
действующим законодательством.
_____________________________/_______________ "____" _____________ 20 __ г.
          (Ф.И.О.)               (подпись)