Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 93П

Регистрационный номер:                        От __________________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)                    В МИНИСТЕРСТВО
                                                       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                    АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 Заявление
    о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
    организациями и другими организациями, входящими в частную систему
     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" _________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
    I. В связи с:
    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
    <*> изменением наименования лицензиата
    <*> изменением адреса места нахождения лицензиата
    <*>  изменением  места  жительства,  имени,  фамилии  и (в случае, если
имеется)  отчества  индивидуального  предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность
    <*>  изменением  адреса  места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида   деятельности   при   фактически   неизменном   месте   осуществления
деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения лицензиата (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______________________ N ____________________ Адрес _____________________	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N ___________________ Адрес _____________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________________________________ Бланк: серия __________________ N ______________________ Адрес ___________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______________________ N ____________________ Адрес ______________________	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N ___________________ Адрес _____________________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ___________________________________________
11	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12	Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13	Форма получения переоформленной лицензии	На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:
<*>   изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
<*>  изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в
лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
8.	Форма получения переоформленной лицензии	--- На бумажном носителе --- На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении --- В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.	--- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности --- изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
9.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
9.2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: ________________________________
9.3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);
9.4.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно- эпидемиологического заключения: __________________________________ (дата и N санитарно- эпидемиологического заключения, N бланка)
9.5.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием);
9.6.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9.7.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
9.8.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
9.9.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
10.	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
11	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

--------------------------------

<*> Нужное указать

___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) "___" ___________ 20 ___г. __________________________ (Подпись) М.П.