Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 93П

Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (<*> нужное указать) I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
4.	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
8.	Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном

порядке.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной

инициативе. Документы сдал Документы принял лицензиат/представитель лицензиата/: должностное лицо лицензирующего органа: ___________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________________ Дата (реквизиты доверенности) _________________________________ М.П. Входящий N ______________________ Количество листов _______________ М.П.