Приложение к Закону от 27.11.2012 г № 82/2012-ОЗ
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ Вопрос, выносимый на обсуждение: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата проведения опроса: ___________________________________________________
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт | "За" или "Против" | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| ... |
--------------------------------<*> Заполняется словами "За" или "Против".