Приложение к Постановлению от 24.12.2012 г № 80


УДОСТОВЕРЕНИЕ                 Предъявитель  удостоверения имеет
участника ликвидации последствий
аварии в 1957 году на          предусмотренные     для     категорий
производственном объединении
"МАЯК" и сбросов радиоактивных     --------- Закона Российской Федерации
отходов в реку Теча
в 19___________ гг.          подвергшихся   воздействию   радиации

Серия Б N 00000             Чернобыльской АЭС"

право   на   льготы   и  компенсации,
граждан, указанных в части __________
"О     социальной   защите   граждан,
вследствие         катастрофы      на

УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ
Фамилия __________________
Имя ______________________          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Отчество _________________
_____________________________________
Личная подпись ___________
И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ

(наименование органа, выдавшего
Место
для
фото

(подпись руководителя, ФИО)
М.П.   Дата выдачи "__" _____ 200_ г.