Приложение к Постановлению от 24.12.2012 г № 80

                                   БЛАНК
        органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
Регистрационные
реквизиты
                                  СПРАВКА
                      Серия ________ N ___________
Выдана гражданину (ке) ____________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
дата, год рождения ________________________________________________________
в том,  что он (она) является потомком первого (второго) поколения граждан,
указанных  в  статье 1 Федерального закона  "О  социальной  защите  граждан
Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в
1957 году  на  производственном  объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов  в  реку Теча",  и  страдает  заболеванием  вследствие  воздействия
радиации на родителей.
    Справка  выдана  на  основании  решения  межведомственного  экспертного
совета от "_____" ____________ 200 __ г.  N __________________
Предъявитель справки ______________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
имеет право на льготы и компенсации, предусмотренные частями 1 и 2 статьи
25 Федерального закона "О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
"____" ___________ 200 __ г. ______________________________________________
   (дата выдачи справки)     (подпись, инициалы, фамилия должностного лица)
                                                        М.П.