Приложение к Постановлению от 24.12.2012 г № 80

                                   БЛАНК
        органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
      (администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

                                  СПРАВКА
                               Серия N 00000
    Выдана гражданину (ке) ________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающему (ей) _________________________________________________________
                                    (адрес прописки)
в том, что он (она)
принимал (а) непосредственное участие в работах:
по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк"
в _________________________________________________________________________
             (наименование населенного пункта, района, области)
в период с ________________ 19 ___ г. по _________________ 19 ___ г.;
по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча
в _________________________________________________________________________
             (наименование населенного пункта, района, области)
в период с ________________ 19 ___ г. по _________________ 19 ___ г.;
проживал (а) в ____________________________________________________________
                   (наименование населенного пункта, района, области)
в период с ________________ _____ г. по __________________ _____ г.;
подвергшемся  радиоактивному  загрязнению  вследствие аварии в 1957 году на
производственном  объединении "Маяк",  сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча, и был (а) эвакуирован (а), переселен (а), добровольно выехал (а) ____
_______________ _____ г. (ненужное зачеркнуть);
проживает, добровольно выехал (а), ________________________________________
(ненужное зачеркнуть)    (наименование населенного пункта, района, области)
где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;
проживал (а) в ____________________________________________________________
                    (наименование населенного пункта, района, области)
в период с ________________ _____ г. по __________________ _____ г.;
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную дозу облучения
свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное
зачеркнуть).
Данные сведения внесены на основании ______________________________________
                                (указать наименование документов, их номера
___________________________________________________________________________
       и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы)
"____" ___________ 200 __ г. ______________________________________________
 (дата оформления справки)   (подпись, инициалы, фамилия должностного лица)
                                                        М.П.