Приложение к Постановлению от 07.04.2014 г № 16
Учетная карта
несовершеннолетнего, находящегося
в социально опасном положении
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата регистрации ________________ Первично/повторно _______________________
Основание для регистрации _________________________________________________
Дата снятия с учета _______________________________________________________
Причина снятия с учета ____________________________________________________
Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _________________ Место рождения ____________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Условия проживания ________________________________________________________
Адрес по прописке (если не совпадает с фактическим)
___________________________________________________________________________
Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория учета ___________________________________________________________
Причина постановки на учет ________________________________________________
Род занятий _______________________________________________________________
Место учебы _______________________________________________________________
Место работы и должность __________________________________________________
Состоит ли на учете в органах внутренних дел, комиссии по делам
несовершеннолетних и защите их прав (с какого времени, причина)
___________________________________________________________________________
Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория семьи ___________________________________________________________
Состав семьи ______________________________________________________________
Список родственников:
| Родство |
Фамилия Имя Отчество |
Совместное проживание, да/нет |
Адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Идентификация
Документ (паспорт, свидетельство о рождении)
___________________________________________________________________________
Серия ___________ Номер __________________ Когда выдан
___________________________________________________________________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Черты характера____________________________________________________________
Особые приметы_____________________________________________________________
Состояние здоровья (практически здоров/инвалид) ___________________________
Состоит на диспансерном учете у специалистов:
| Врач-специалист |
Дата учета |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Список перемещений:
| Местонахождения |
Дата поступления |
Дата выбытия |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оказана помощь ребенку:
Проведены мероприятия:
| Наименование мероприятий |
Дата |
|
|
|
|
|
|
Заполнил___________________________________________________________________
Дата ________________