Приложение к Постановлению от 16.10.2014 г № 455-П
Заместителю председателя Правительства
Астраханской области - министру
социального развития и труда
Астраханской области
______________________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О., юридический адрес заявителя)
Заявление
о предоставлении субсидии
Прошу предоставить мне субсидию на возмещение стоимости услуг по
погребению отдельных категорий умерших, предоставляемых согласно
гарантированному перечню услуг по погребению:
| N |
Ф.И.О. умершего (не заполняется, если личность умершего не установлена органами внутренних дел) |
Дата смерти |
Дата захоронения |
Номер, дата акта о захоронении |
Стоимость услуг |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
Реквизиты для перечисления субсидии: ______________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие министерству социального развития и
труда Астраханской области на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,
представленными мной в целях получения субсидии.
Приложение:
___________________________________________________________________________
(перечислить документы, прилагаемые к заявлению, с указанием их
наименований, реквизитов и количества листов каждого документа)
__________________________________ "_____"______________ 20 г.
(Ф.И.О., подпись, печать заявителя) (дата составления заявления)