Приложение к Постановлению от 23.06.2016 г № 24 Сведение
В ____________________________________
______________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
______________________________________
серия ________ N ___________ документа
выдан ________________________________
______________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ______________________
______________________________________
адрес места жительства: ______________
______________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): _________________________
______________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_____________________________________,
действующий в интересах ______________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ______________
______________________________________
серия _______ N ____________ документа
выдан ________________________________
______________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N _________от "_____" ________________ 20 ___ годаПрошу предоставить мне следующую услугу:
| N п/п |
Код услуги |
Вид услуги |
| 1. |
|
Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ |
| 2. |
|
Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ |
| 3. |
|
Наименование услуги: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________ _______________________________________________________________ |
Для назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе семьи:
| N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
| почтовоеотделение__________________________________________ |
(номер почтового отделения)
| кредитнуюорганизацию__________________________________________ |
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу), необходимых
для предоставления государственной услуги (услуги), в соответствии с п. 4
ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
а также об обеспечении этим органом (учреждением) принятия необходимых мер
(правовые, организационные и технические) для защиты персональных данных в
процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуги), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о
них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌──┐ ┌──┐ | | направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте |
адрес электронной почты ___________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:
| N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ __________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы
принял ____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения услуги приняты следующие документы:
| N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _____ от __________ специалистом
_____________________________ ______________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)