Приложение к Постановлению от 30.06.2006 г № 15/674-3 Перечень
В окружную избирательную комиссию
________________________________
(наименование)
(В избирательную комиссию Астраханской области)
от кандидата в депутаты Государственной Думы
Астраханской области
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Государственной Думы
Астраханской области четвертого созыва по
__________________________________________________________________
(наименование)
одномандатному избирательному округу N _________.
В случае избрания депутатом Государственной Думы Астраханской
области обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об
избрании депутатом Государственной Думы сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Государственной
Думы, и представить в соответствующую избирательную комиссию копию
приказа (иного документа) подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу
и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ ___________________ года,
(день) (месяц) (год)
_________________________________________________________________,
(гражданство Российской Федерации)
___________________________, образование ________________________,
(место рождения) (уровень образования)
адрес места жительства ___________________________________________
(наименование субъекта Российской
_________________________________________________________________,
Федерации, район, город, индекс, иной населенный пункт, улица,
номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________
(вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
личность,
__________________________________________________________________
наименование или код органа, выдавшего данный документ)
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на
_________________________________________________________________,
непостоянной основе и наименование
представительного органа)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________,
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
_________________
(подпись)
_________________
(дата)