Приложение к Постановлению от 30.06.2006 г № 15/674-3 Перечень
В окружную избирательную комиссию
_________________________________
(наименование)
от кандидата в депутаты
Государственной Думы Астраханской области
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты
Государственной Думы Астраханской области четвертого созыва по
__________________________________________________________________
(наименование)
одномандатному избирательному округу N ___________ как кандидат,
выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом Государственной Думы Астраханской
области обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об
избрании депутатом Государственной Думы сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Государственной
Думы, и представить в соответствующую избирательную комиссию копию
приказа (иного документа) подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному
объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на
выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу
и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____ _________________, ___________________________
(день) (месяц) (год) (гражданство Российской
Федерации)
________________________, образование ___________________________,
(место рождения) (уровень образования)
адрес места жительства __________________________________________
(индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,
__________________________________________________________________
номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________
(вид, серия, номер, дата выдачи документа,удостоверяющего
__________________________________________________________________
личность,
_________________________________________________________________,
наименование и код органа, выдавшего данный документ)
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата
на непостоянной основе и наименование представительного органа)
_________________________________________________________________.
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________.
(сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________.
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________.
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
_________________________________________________________________.
контактный телефон
__________________
(подпись)
__________________
(дата)