Приложение к Постановлению от 30.06.2006 г № 15/674-3 Перечень

                                 В окружную избирательную комиссию
                              ____________________________________
                                             (наименование округа)
                              одномандатного избирательного округа
                                                           N_____,
                                                               или
                              В  участковую избирательную комиссию
                              избирательного    участка    N _____
                              от         кандидата      в депутаты
                              Государственной   Думы  Астраханской
                              области
                              ____________________________________
                              (фамилия, имя, отчество  кандидата в
                                                      род. падеже)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  частью  1  статьи  20  Закона Астраханской
области  "О  выборах  депутатов  Государственной Думы Астраханской
области" я, _____________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения _______ ____________ ________ года,       выдвинутый
              (день)     (месяц)    (год)
кандидатом в депутаты Государственной Думы Астраханской области по
___________________________________________________ одномандатному
               (наименование округа)
избирательному округу N _______,
назначаю членом __________________________________________________
                     (наименование избирательной комиссии, номер
                               избирательного участка)
избирательной    комиссии    с   правом    совещательного   голоса
_________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _______  ____________  _______,    адрес       места
              (день)     (месяц)      (год)
жительства _______________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________
     район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и
_________________________________________________________________,
                            квартиры)
_________________________________________________________________,
                  (вид документа, серия и номер)
_________________________________________________________________,
     (основное место работы или службы, занимаемая должность)
                           _______________ _______________________
                               (подпись)     (инициалы, фамилия)
                                                              Дата