Приложение к Постановлению от 14.12.2006 г № 423-П
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
г. _____________________ "___" ____________ _______ г.
Страховая медицинская организация _________________________,
именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице _____________________,
действующая на основании устава и лицензии ______________________,
выданной _________________________, с одной стороны, и медицинское
учреждение _______________________________, именуемое в дальнейшем
"Учреждение", действующее на основании устава (Положения) и
лицензии _______________________, выданной ______________________,
в лице ________________________, с другой стороны, далее именуемые
"Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
Предметом договора является предоставление Учреждением
лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи)
гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского
страхования (далее - ОМС) в рамках Программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи на территории Астраханской области (далее -
Программа ОМС), и ее оплата Страховщиком.
2. Обязательства Сторон и порядок расчетов
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,
предусмотренную Программой ОМС, в порядке и на условиях,
предусмотренных Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Астраханской области и другими нормативными правовыми
актами.
2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую помощь в
соответствии с медицинскими показаниями и стандартами медицинской
помощи, а при стационарной и стационарозамещающих видах помощи
обеспечивать лекарственными средствами, входящими в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств,
утвержденный в установленном порядке.
2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в
известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут
привести к сокращению объемов и изменению условий и сроков
оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.
2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет
оказанной медицинской помощи по объемам и стоимости в соответствии
с Программой ОМС: формировать реестры и счета за оказанную
медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком,
утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования (далее - ФФОМС), и предъявлять их к оплате Страховщику
ежемесячно, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, но
не позднее двух месяцев с момента окончания отчетного периода.
Формирование персонифицированных реестров оказанной
медицинской помощи осуществляется в электронном виде в
соответствии с таблицей 3 приложения N 6 к Правилам.
Счета, представленные Страховщику до 10 числа включительно,
оплачиваются им в текущем месяце, счета, представленные после 10
числа, оплачиваются в следующем месяце.
В случае представления счетов по истечении двух месяцев оплата
их возможна только после получения разрешения Астраханского
областного территориального фонда обязательного медицинского
страхования (далее - Фонд).
2.1.5. Вести учет и формировать отчетность по реализации
Программы ОМС в соответствии с требованиями Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Федеральной службы государственной статистики, ФФОМС и Фонда.
2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования
пункта 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать
оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом
учреждении здравоохранения, уведомив об этом Страховщика, либо
привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.
2.1.7. Представлять Страховщику информацию о лицензиях на
осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную
необходимую информацию об организации предоставления медицинской
помощи, данные индивидуального (персонифицированного) учета
оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, первичную
медицинскую документацию, необходимую для осуществления контроля
соблюдения учреждением здравоохранения требований к предоставлению
медицинской помощи, а также иные сведения, касающиеся исполнения
данного Договора, в объеме и порядке, определенных
законодательством Российской Федерации.
2.1.8. Проводить все финансовые операции по зачислению и
использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, вести
по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с
требованиями нормативных документов и рационально использовать
средства ОМС.
2.1.9. Принимать представленную Страховщиком информацию в
электронном виде о полисах, признанных недействующими за истекший
период.
2.1.10. Представлять Страховщику документы, подтверждающие
проведение предупредительных мероприятий в соответствии с Порядком
использования средств резерва финансирования предупредительных
мероприятий.
2.1.11. Обеспечить целевое использование средств ОМС в
соответствии с приказами ФФОМС, Фонда, министерства
здравоохранения Астраханской области и др. Восстановить средства
ОМС, использованные не по целевому назначению, в 30-дневный срок
со дня подписания акта проверки, выявившей факты нецелевого
использования средств ОМС
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением
застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых
объемов, в соответствии с Программой ОМС, другими нормативными
правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское
страхование на территории Астраханской области.
Производить оплату в течение 2 рабочих дней после проведения
проверки представленных счетов Учреждения за оказанные медицинские
услуги за отчетный период. Проверка счетов Учреждения
осуществляется в срок не более 4 дней.
Страховщиком по результатам проверки составляется дефектная
ведомость. В дефектной ведомости указывается сумма оказанных и
принятых к оплате после проведения проверки медицинских услуг.
Дефектные ведомости выдаются представителю лечебно-
профилактического Учреждения.
Установленные дефекты подлежат устранению в срок, не
превышающий 1 месяц с момента составления дефектной ведомости.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме
"аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств
на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50
процентов, но не более 75 процентов от среднемесячной величины
оплаченного счета-фактуры Учреждения за три предыдущих месяца.
Размер аванса может быть уменьшен относительно указанного в пункте
2.2.2 в случае недофинансирования Фондом Страховщика.
2.2.3. Перечислять Учреждению аванс до _________ числа каждого
месяца и производить окончательный расчет не позднее _______ числа
месяца, следующего за отчетным, по представленным Учреждением
счетам-фактурам и реестрам за оказанную застрахованным медицинскую
помощь в пределах годовых согласованных объемов с учетом
выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества
оказанной медицинской помощи.
2.2.4. При нарушении Учреждением срока, указанного в пункте
2.1.4 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно
перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки
представления Учреждением счетов и реестров по оказанной
медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и
Фонд в письменном виде.
2.2.5. При превышении размера аванса над суммой,
представленной Учреждением в счетах-фактурах для окончательного
расчета, размер последующего аванса уменьшать на сумму превышения
предыдущего аванса.
2.2.6. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской
помощи в соответствии с настоящим Договором, совместным Приказом
министерства здравоохранения Астраханской области и Фонда от
18.08.2008 N 373Пр/129 "Об утверждении Положения об организации
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования на территории Астраханской
области" и другими нормативными актами в порядке, определенном
Правилами обязательного медицинского страхования граждан в
Астраханской области.
2.2.7. Осуществлять из средств резерва предупредительных
мероприятий финансирование мероприятий, проводимых Учреждением, по
повышению квалификации медицинских работников, работающих в
системе ОМС, в том числе по эксплуатации современной техники, по
целенаправленной пропаганде санитарных знаний и гигиеническому
воспитанию населения; профилактических мероприятий для
застрахованных граждан по ОМС, по участию в инвестиционных
проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в
медицинских учреждениях, в том числе приобретение и ввод в
действие современной медицинской техники, по приобретению запасных
частей и расходуемых материалов для медицинской техники.
Проведение предупредительных мероприятий согласовывается с Фондом.
Учет расходования средств резерва предупредительных мероприятий
производится на основании документов, представляемых медицинскими
учреждениями и подтверждающих проведение согласованных
предупредительных мероприятий. Аналитический учет по субсчету
"Резерв предупредительных мероприятий" ведется в разрезе
мероприятий расходования средств резерва финансирования
предупредительных мероприятий.
2.2.8. Еженедельно представлять Учреждению информацию в
электронном виде о полисах, признанных недействующими за истекший
период.
2.2.9. При непредставлении Учреждению информации,
предусмотренной пунктом 2.2.8, или дефектных ведомостей
производить оплату по всем представленным счетам. В случае
досрочного расторжения договора страхования извещать об этом
учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было
начато в период действия договора страхования, а во время лечения
полис прекратил свое действие, производить оплату данного случая
в полном объеме
3. Контроль качества медицинской помощи
3.1. Страховщик самостоятельно или совместно с Фондом
контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-
профилактической помощи требованиям настоящего Договора на
основании положения об организации контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского
страхования на территории Астраханской области, утверждаемого
министерством здравоохранения Астраханской области совместно с
Фондом.
3.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи
осуществляют специалисты Страховщика, Фонда и внештатные эксперты,
включенные в территориальный регистр, утвержденный приказом
министерства здравоохранения Астраханской области.
Медико-экономическая экспертиза проводится по мере
необходимости, но не реже двух раз в год. Экспертиза качества
медицинской помощи проводится по мере необходимости, но не реже
одного раза в год. Результаты каждой проверки оформляются
Страховщиком в виде акта экспертизы в срок, не превышающий 30
дней со дня окончания проверки. Акт подписывается представителями
Сторон.
При установлении случаев предоставления застрахованным
гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества,
выявленных в результате проверок, Страховщиком в акте экспертизы
указываются дефекты и размеры невозмещения затрат в строгом
соответствии с перечнем дефектов оказания медицинской помощи и
рекомендуемым размером невозмещения затрат ЛПУ по оказанным
медицинским услугам, утвержденным совместным приказом министерства
здравоохранения Астраханской области и Фонда.
При отсутствии возражений со стороны Учреждения по
выявленным в ходе проверки нарушениям Страховщиком к Учреждению
применяются меры финансового воздействия путем частичного или
полного удержания при последующих платежах размера невозмещения
затрат согласно акту экспертизы.
3.3. При несогласии с выводами проверки Учреждение в
10-дневный срок с момента получения акта экспертизы представляет
Страховщику протокол разногласий по акту и подписанные акты
экспертизы с отметкой "Подписан с учетом протокола разногласий".
3.4. Страховщик в 10-дневный срок с момента получения
протокола разногласий письменно уведомляет Учреждение о принятом
решении.
3.4.1. В 30-дневный срок со дня получения уведомления
Страховщика о принятом решении Учреждение вправе обратиться за
разрешением спора в экспертную комиссию при министерстве
здравоохранения Астраханской области по разрешению спорных и
конфликтных случаев (далее - комиссия) для проведения независимой
экспертизы либо в суд, уведомив об этом письменно Страховщика.
3.4.2. Учреждение обязано письменно уведомить Страховщика о
решении, принятом комиссией, в 10-дневный срок с момента его
получения.
3.4.3. При отсутствии в срок, указанный в пункте 3.4.2
настоящего Договора, письменного уведомления Учреждения о решении,
принятом комиссией, а также возмещения сумм штрафных санкций
Учреждением Страховщик имеет право обратиться в суд с иском о
принудительном взыскании.
3.5. Учреждение обязано обеспечить представителям
Страховщика и Фонда, осуществляющим проверку, рабочее место и
свободное ознакомление с медицинской, учетно-отчетной, финансовой,
статистической документацией, а также иной деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора.
4. Ответственность Сторон
4.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,
предусмотренных пунктами 2.2.1 и 2.2.3 настоящего Договора,
Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере установленной
Центральным банком Российской Федерации ставки рефинансирования на
день возникновения задолженности за каждый день просрочки от
причитающейся к перечислению суммы.
4.2. Учреждение несет ответственность за предоставление
медицинской помощи надлежащего объема и качества, соблюдение
стандартов медицинской помощи, а также за достоверность счетов и
реестров по оказанной медицинской помощи, представленных к оплате
Страховщику.
В случае предоставления застрахованным медицинской помощи
ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами
экспертизы, Страховщиком уменьшается сумма последующего платежа
Учреждению в размере, указанном в акте экспертизы.
Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением,
разрешаются в порядке, предусмотренном пунктами 3.3 и 3.4
настоящего Договора.
4.3. В случае причинения вреда здоровью застрахованного
Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
4.4. Страховщик вправе требовать в установленном
законодательством Российской Федерации порядке от Учреждения
возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда,
причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.
4.5. В случае расторжения договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок
извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых
медицинских полисов по данному договору недействительными.
Страховщик обязан оплатить помощь лицам, лечение которых начато в
период действия договора.
5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,
возникших после заключения настоящего Договора в результате
событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли
предвидеть и предотвратить разумными мерами.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в
связи с изменениями существенных условий настоящего Договора,
должны быть оформлены в письменной форме.
Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с
исполнением настоящего Договора, могут быть оформлены в письменном
виде или на магнитном носителе с сопроводительным письмом на
бумажном носителе, с отражением содержащейся на магнитном носителе
информации.
6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо
всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов,
смены руководителей и названия.
7. Порядок прекращения и расторжения договора
7.1. Действие настоящего Договора может быть прекращено в
случаях:
- истечения срока действия договора;
- ликвидации одной из Сторон.
7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в
одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением
своих обязательств по настоящему Договору;
- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему
Договору;
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС у
Страховщика;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии
на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
7.3. При досрочном расторжении договора в одностороннем
порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону
за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения)
договора в письменном виде с перечислением причин досрочного
расторжения.
7.4. Изменение законодательства, регулирующего вопросы
обязательного медицинского страхования, является основанием для
внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае
недостижения соглашения Сторон по внесению изменений в договор
является основанием для его досрочного расторжения.
8. Срок действия договора
8.1. Срок действия настоящего Договора с "___" _______________
200 __ года по "___" ____________ 200 __ года.
8.2. Договор считается пролонгированным на следующий
календарный год, если ни одна из Сторон не заявит о его
прекращении не позднее чем за 30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала,
следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по
результатам которой составляется акт.
9.3. При прекращении или досрочном расторжении договора
Стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после
прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную
дебиторскую и кредиторскую задолженности, о чем составляется акт,
копия которого незамедлительно направляется Страховщиком в
исполнительную дирекцию Фонда.
9.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором,
Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
9.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у
Учреждения, второй - у Страховщика.
Приложение:
Копии лицензий Учреждения и Страховщика (надлежаще заверенные).
10. Юридические адреса и платежные реквизиты Сторон
Учреждение: Страховщик:
Подписи Сторон
Учреждение Страховщик