Приложение к Закону от 05.02.2007 г № 4/2007-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам): ____________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте 18 лет
- дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства |
Серия и
номер паспорта
или документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилии, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лиц, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного
референдума: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
__________________________________________________________________________.
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
--------------------------------
Текст подстрочников и сноски в изготовленном подписном листе могут
не указываться.