по____________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) на____________________________________________ (направление оказываемой помощи)
N п/п | Ф.И.О. | Адрес | N пенсионного дела | Паспортные данные | Размер получаемой пенсии | Средне- душевой доход на члена семьи | Объем работ/ стоимость услуг/ и т.д. | Объем финан- сирова- ния за счет других источ- ников | Объем средств ПФР | Документ, подтверж- дающий выполне- ние работ, оказание услуг, по- лучение товаров |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Председатель комиссии____________Члены комиссии__________________________ __________________________ __________________________ ------------------------------------<1> Подпись представителя ОПФР обязательна