Приложение к Постановлению от 03.08.2004 г № 11/129 Положение

В_____________________________________________________________________________
 (наименование исполнительного органа и (или) специальной Комиссии (Рабочей
  группы) субъекта Российской Федерации)
по____________________________________________________________________________
  (республике, краю, области, автономному округу, автономной области)
от____________________________________________________________________________
                       (Фамилия, имя, отчество)
постоянно проживающего по адресу:_____________________________________________
______________________________________________________________________________
паспорт N______________ выдан_________________________________________________
______________________________________________________________________________
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с________________________
_________________________на___________________________________________________
                            (направление оказываемой помощи)
на сумму_______________________________руб.___________________________________
______________________________________________________________________________
                          (сумма прописью)
Номер пенсионного дела________________________________________________________
Размер получаемой пенсии__________________________________________________руб.
                                      (сумма прописью)
Адресную социальную помощь прошу______________________________________________
______________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через организацию,
осуществляющую доставку пенсии, другое)
___________________________"______"____________2004 г.
     (подпись)
Приложение: акты обследования пенсионера с указанием среднедушевого дохода на
одного члена семьи, справка о наличии иждивенцев, другие справки при
необходимости, документы, подтверждающие выполнение работ, оказание услуг,
получение товаров
Заявление зарегистрировано в журнале территориального органа ПФР
по________________________________N_________"________"__________________2004 г.