Приложение к Постановлению от 27.01.2004 г № 3/12 Правила

                              АКТ
"__"__________200 г.
     Начальник отдела информационного обеспечения Астраханского фонда
обязательного медицинского страхования, действующий    на   основании
приказа _______ от ___________территориального    фонда обязательного
медицинского страхования, и представитель Страховщика ______________,
действующий  на основании  доверенности N_______от________, составили
настоящий акт о нижеследующем:
     1. Представлено________________ записей  в  электронных  списках
застрахованных по состоянию на   "___"_____200__г.
     2. Выявлено:
        __________________________________     - уволенных;
        __________________________________     - умерших;
        __________________________________     - выбывших;
        __________________________________     - других категорий.
     3. Принято __________________ записей.
Начальник отдела                            Представитель Страховщика
фонда ОМС___________________                 ________________________
                                               (наименование СМО)
____________________________                 ________________________
        (Ф.И.О.)                                      (Ф.И.О.)
____________________________                 ________________________
       (подпись)                                     (подпись)
Один экземпляр акта получил:     ____________________________________
                                  (Подпись представителя Страховщика)