Приложение к Постановлению от 27.01.2004 г № 3/12 Правила

                                   АКТ
                   приемки базы данных застрахованных,
          представленной  в фонд ОМС "_____"__________2004 г.
     Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице исполнительного директора
(Ф.И.О.)______________________,   действующего       на       основании
Положения   о   территориальном    фонде   обязательного   медицинского
страхования,    утвержденного    Постановлением   Государственной  Думы
Астраханской    области   от   24.10.2002 N 340/12,   и   представитель
Страховщика   (Ф.И.О.)____________________________,   действующий    на
основании  доверенности N____от___________200__ г., составили настоящий
акт о нижеследующем.
     Согласно       договору     АОТФОМС   и     СМО            от____N
"__"_______2004 произведена    выверка   сведений   о застрахованных на
"__"______2004 г.
     1. Работающее  население.  При   проверке  представленной  базы на
магнитном носителе установлено, что общее  количество внесенных в  базу
застрахованных (пофамильно) составляет_________человек.
     В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных
составляет       _____человек.
     Не соответствуют   предъявленным   требованиям    по    заполнению
записей   в   базе   данных,   предусмотренным    приложениями   N 1, 2
к  договору о финансировании, -___чел. (возраст менее 15 лет - ___чел.;
повторные -   ___;    нет N полиса - _______чел.;   другие некорректные
данные_______ чел.).
     К дальнейшему  рассмотрению  в соответствии с пунктом 2 приложения
N 2 к договору о финансировании  ОМС  принято ______________ записей из
пофамильной базы.
     Проверкой  сформированного  из  числа  принятых  записей   реестра
предприятий   установлено,   что   общая  численность застрахованных на
предприятиях, которые  на   момент  приемки   данных застрахованы двумя
компаниями, составляет__________человек.
     Таким образом, из  числа  представленных  в  заявке застрахованных
лиц   после   проведенной    проверки    подлежат   финансированию   по
обязательному медицинскому страхованию ______человек.
     2. Неработающее  население.  Общая    численность  представленного
списочного состава застрахованного населения из   числа    неработающих
(пенсионеры,    дети,    студенты    и  прочие неработающие) составляет
__________человек.
     После   проведенной    проверки    подлежат    финансированию   по
обязательному медицинскому  страхованию _________человек  неработающего
населения (перечислить территории).
Исполнительный директор АОТФОМС                     ___________________
Директор страховой медицинской организации          ___________________
Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили:
Начальник отдела информационного обеспечения        ___________________
Начальник отдела организации ОМС                    ___________________
Заместитель исполнительного директора
по правовым вопросам                                ___________________
Один экземпляр акта получил:
___________________________________
(подпись представителя Страховщика)